港区、新橋、汐留、インプラント、歯医者 東京汐留歯科クリニック・汐留インプラントセンター
診療時間は9:00〜20:00となります。
お急ぎの場合は、お気軽にお電話下さい。
TEL：03-3573-4618
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お名前
（必須）
例： 日坂 太郎
※
年齢
19歳以下
20〜24
25〜29
30〜34
35〜39
40〜44
45〜49
50〜54
55〜59
60〜64
60歳以上
歳
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性別
男性
女性
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電話番号
例： 090-0000-0000
※
初診 or 再診
初診
再診
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診療内容
定期検診
歯のクリーニング・検診
歯が痛む
歯肉が痛む
あごが痛む
親知らず
詰め物が取れた
かぶせ物が取れた
歯が欠けた
入れ歯が壊れた
その他
※
来院希望日
（必須）
※３日以内のご予約はお電話下さい。
※日曜日・祝祭日は休診になります。
※お昼休みについて １４：００〜１５：００となっております。
第一希望
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9 : 30 〜 10 : 00
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10 : 30 〜 11 : 00
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11 : 30 〜 12 : 00
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時頃
第二希望
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19 : 30 〜 20 : 00
時頃
第三希望
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時頃
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